Sigortalıların Maluliyet Tespitinde Hastalık Listesi Esas Alınacak

Sigortalıların çalışma gücünün en az yüzde 60'ını kaybedip kaybetmediklerinin tespitinde "Hastalık Listesi" esas alınacakSigortalıların çalışma gücünün en az yüzde 60'ını kaybedip kaybetmediklerinin tespitinde "Hastalık Listesi" esas alınacak. Hastalık Listesi'nde bulunan tıbbi kriterler Kurumca en geç 3 yılda bir değerlendirilecek. Maluliyet tespitinde esas alınacak sağlık kurulu raporlarını düzenlemeye; Sağlık Bakanlığı eğitim ve araştırma hastaneleri, devlet üniversite hastaneleri, Türk Silahlı Kuvvetlerine bağlı eğitim ve araştırma hastaneleri yetkili olacak.

Sosyal Güvenlik Kurumu ile Sağlık Bakanlığı'nın Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliği Resmi Gazete'de yayımlandı. Yönetmelik, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununa göre sigortalı sayılanlar ve bunların bakmakla yükümlü oldukları veya hak sahibi çocuklarının maluliyetinin tespitine ilişkin usul ve esasları düzenliyor. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununa göre sigortalı sayılanlar ile bunların bakmakla yükümlü oldukları veya hak sahibi çocuklarını kapsıyor.

-YETKİLİ SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARI-

Çalışma gücünün veya iş kazası veya meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücünün en az yüzde 60'ını veya vazifelerini yapamayacak şekilde meslekte kazanma gücünü kaybetmeleri halinin (maluliyet) tespitinde esas alınacak sağlık kurulu raporlarını düzenlemeye; Sağlık Bakanlığı eğitim ve araştırma hastaneleri, devlet üniversite hastaneleri, Türk Silahlı Kuvvetleri'ne bağlı eğitim ve araştırma hastaneleri yetkili olacak. Sigortalıların ikamet ettikleri illerde söz konusu bu hastanelerin bulunmaması durumunda sağlık kurulu raporu düzenlemeye yetkili Sağlık Bakanlığı Devlet hastaneleri, belgelenmesi kaydıyla herhangi bir üniversite hastanesi veya devlet hastanesinde; yoğun bakımda tedavisi devam eden ve yatmakta olduğu hastaneden başka bir hastaneye nakli hayati risk taşıyorsa yatmakta olduğu hastane, belgelenmesi kaydıyla bu hastaneler dışında kalan yataklı sağlık hizmet sunucularında yoğun bakımda tedavisi devam ederken yatmakta olduğu hastaneden başka bir hastaneye nakli hayati risk taşıyanlara yatmakta olduğu hastanelerin yetkisi bulunacak. Türkiye ile sosyal güvenlik sözleşmesi bulunan ülkelerde çalışan müşterek sigortalıların maluliyet değerlendirmelerinde, sosyal güvenlik sözleşmesi yapılan akit ülkenin sigorta kurumunun belirlediği sağlık hizmeti sunucusu tarafından düzenlenen raporlar esas alınacak.

-SAĞLIK KURULU RAPORLARI-

Sağlık hizmeti sunucusu sağlık kurulu; iç hastalıkları, göz hastalıkları, kulak-burun-boğaz, genel cerrahi veya ortopedi, nöroloji veya ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanlarından oluşacak. Değerlendirilecek hastalık, bu uzmanlık dallarının dışında ise ilgili dal uzmanının da kurulda bulunması zorunlu olacak. Kurulda bulunan hekimler birbirlerinin yerine karar veremeyecek.

Sadece bir organ ya da sistemi ilgilendiren hastalığı bulunanlar için sağlık kurulu, o hastalığı ilgilendiren branştan üç uzman ile oluşturulabilecek.

Sağlık hizmeti sunucusu tarafından düzenlenecek sağlık kurulu raporlarında şu hususlara yer verilecek:

"Hastane adı, sigortalı veya hak sahibinin adı, soyadı, sigorta sicil numarası, Türkiye Cumhuriyeti kimlik numarası, baba adı ve doğum tarihi, raporun tarih ve sayısı, hastaneye giriş ve çıkış tarihleri, sigortalı ya da 15 yaşından büyük hak sahibinin son altı aylık mühürlü fotoğrafı, sağlık kurulu raporunun düzenlenme nedeni.

Sağlık kurulu raporunun tıbbi değerlendirme bölümlerinde; kimlik tespiti ile gerekli muayene yapılarak, maluliyet talebine esas teşkil eden hastalıkların, ilgili branşlarca mevcut klinik durumunu açıklayan ayrıntılı muayenesi sonucu; muayene bulguları, dayanağı, tetkikler ve sonuçlar sağlık kurulu raporuna yazılır, tetkik raporlarının aslı ya da onaylı fotokopileri eklenecek.

Muayeneye ilişkin test ve tetkik belgelerinde sigortalının adı, soyadı ve tetkik tarihi yazılacak.

Tıbbi terimler kısaltılmaksızın yazılacak. Mevcut hastalıklara ilişkin tetkikler, epikrizler, ameliyat notları, patoloji raporları ve benzeri belgelerin aslı veya resmi onaylı fotokopileri eklenecek. Sağlık kurulu raporları bilgisayar ortamında düzenlenerek sağlık kuruluna katılan hekimler tarafından imzalanacak.

-EK RAPOR DÜZENLENMESİ-

Sağlık kurulu raporunun değerlendirilmesi sonucunda, gerekli görülmesi halinde aynı ya da farklı sağlık hizmeti sunucusu tarafından yeniden muayenesiyle düzenlenecek sağlık kurulu raporu istenecek. İstenilen raporlarda tıbbi bilgilerin eksik veya yetersiz olması durumunda, raporlar Kurum tarafından raporu düzenleyen sağlık hizmeti sunucusuna iade edilecek.

Sigortalıların çalışma gücünün en az yüzde 60'ını kaybedip kaybetmediklerinin tespitinde "Hastalık Listesi" esas alınacak. Yönetmelik ile yayımlanan hastalık listesinde, nöroloji, göz hastalıkları, psikoloji, Kardiyoloji, damar hastalıkl arı, dermatoloji, ortapedi ve travmatolji, gastroenteroloji ve hepatoloji, hematoloji, kulak burun boğaz hastalıkları, endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları, genitoüriner sistem hastalıkları sonrasında yaşanan kayıp düzeylerine ilişkin bilgi verildi.

-ÇALIŞMA KAYBI TESPİTİ-

İlk defa çalışmaya başladığı tarihten sonra vücutlarında oluşan ve tedavi edilemeyen hastalıkları nedeniyle, çalışma gücünün en az yüzde 60'ını veya vazifelerini yapamayacak şekilde meslekte kazanma gücünü kaybettiği Kurum sağlık kurulunca tespit edilen sigortalı malul sayılacak. Sigortalı olarak ilk defa çalışmaya başladığı tarihten önce çalışma gücünün en az yüzde 60'ını veya vazifesini yapamayacak derecede meslekte kazanma gücünü kaybettiği önceden veya sonradan tespit edilirse sigortalı bu hastalık veya engeli sebebiyle malullük aylığından yararlanamayacak.

Yedek subay veya er olarak ya da talim, manevra, seferberlik veya harp dolayısıyla görevleri ile ilgileri kesilmeksizin silahaltına alındıkları dönemde malul olup, bu malullükleri asıl görevlerini veya işlerini yapmaya mani olmayanlar hakkında, bu hastalık veya engelleri sebebiyle malullük sigortasına ilişkin hükümler uygulanmayacak.

-MALULİYET KARARLARI-

Maluliyet kararlarında; sigortalıların çalışma gücünün en az yüzde 60'ını kaybedip kaybetmediklerinin tespitinde Hastalık Listesi, Türk Silahlı Kuvvetleri bünyesinde çalışan askeri ve sivil personel ile askerlik görevi ile yükümlüleri için Türk Silahlı Kuvvetleri Sağlık Yeteneği Yönetmeliği, İçişleri Bakanlığı Emniyet Genel Müdürlüğü bünyesinde çalışan personel için Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği, 657 sayılı Devlet Memurları Kanununa tabi Koruma Güvenlik Görevlileri için belirlenen Özel Güvenlik Hizmetlerine Dair Kanunun Uygulanmasına İlişkin Yönetmelikte belirtilen sağlık şartları, vazife malullüğü halinde ise, Bakanlar Kurulu Kararıyla yürürlüğe konulan Vazife Malullüklerinin Nevileri ile Dereceleri Hakkında Nizamname esas alınacak.

-ÇOCUKLARIN ÇALIŞMA GÜCÜ KAYBI TESPİTİ-

Hastalık Listesi'nde belirtilen hastalıkların meydana geldiği tespit edilen sigortalının hak sahibi veya bakmakla yükümlü olduğu çocuğu malul sayılacak.

Sigortalıların ve kadın sigortalıların malul çocuklarının başka birinin sürekli bakımına muhtaç olduğu durumlar şunlar olacak:

"Kuadripleji, parapleji, dipleji ve sigortalının yaşamını kendi başına yürütmesine engel hemipleji veya merkezi sinir sisteminin sfinkter bozuklukları ile birlikte olan diğer hastalıklar.

-Süreli veya sürekli ruh sağlığı ve hastalıkları kliniğinde kalmayı gerektiren ve tedavi edilemeyen psikotik hastalıklar.

-İki gözde de yüzde yüz görme kaybı.

-İki elin kaybı.

-Bir kolun omuzdan ve bir bacağın kalçadan kaybı.

-Her iki bacağın alttan en az üçte birinin kaybı.

-Tedavisi olanaksız bir hastalıktan ileri gelen ağır beslenme bozuklukları ve kaşeksiler.

-Solunum yetmezliği nedeniyle yardımcı solunum cihazlarının sürekli kullanılması.

-Giyinme, beslenme, fonksiyonel mobilite, bağırsak ve mesane bakımı, kişisel hijyen ve tuvalet ihtiyaçları gibi günlük yaşam aktivitelerinin sağlanamaması.

-Bu hastalıklar dışında kaldığı halde tedavi edilemeyen, başka birinin sürekli bakımına muhtaç olan ağır hastalıklar."

Çalışma gücü kaybı tespitinde, Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik esas alınacak.

-ERKEN YAŞLANMA TESPİTİ-

Kanunda yaşlılık aylığı bağlanması için öngörülen yaş şartı dışındaki diğer şartları taşıyan ve 55 yaşını dolduran sigortalıların; dikkat, algı, bellek, kavrama ve soyutlama gibi işlevlerin kaybı olan bilişsel yaşlanma ile fizyolojik ve psikolojik yaşlanma hali tayin ve tespit edilenler, erken yaşlanmış sayılacak.

Bu tespitlerde; nöroloji, psikiyatri, fiziksel tıp ve rehabilitasyon, iç hastalıkları, göğüs hastalıkları ve kardiyoloji başta olmak üzere ilgili branşlarca düzenlenen sağlık kurulu raporları esas alınacak.

-GÖRÜŞ ALMA-

Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığı gerekli gördüğü hallerde ilgili kurum veya kuruluşlar ile uzman kişilerin görüşlerine başvurabilecek. Sigortalıların ve bunların bakmakla yükümlü oldukları veya hak sahibi çocuklarının hastalıklarında artma veya yeni bir hastalığın ilave olduğunun belgelemesi halinde, sağlık hizmeti sunucularına sevk edilecek.

-KURUM SAĞLIK KURULU KARARLARINA İTİRAZ-

Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu'nda değerlendirilmek üzere yapılan itirazlar, Kurum sağlık kurulu kararlarının sosyal güvenlik il müdürlükleri veya sosyal güvenlik merkezlerince kararın ilgililere tebliğ edildiği tarihten itibaren 6 ay içerisinde yapılacak.

Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu tarafından verilen kararlar Kurum sağlık kurullarını bağlayacak.

-FARKLI SİGORTALILARIN MALULİYET TALEBİ-

Maluliyet değerlendirmesi sonucunda, ilk işe girdiği tarihte de malul olduğuna karar verilen sigortalılar, anne veya babalarının sigortalılıklarından dolayı hak sahibi olarak maluliyet tespiti talep ettiklerinde, buna göre oluşturulacak dosya ile birlikte kendi sigortalılıklarından dolayı alınan kararlar, buna esas sağlık kurulu raporları ve diğer belgeleri içerir dosya Kurum sağlık kuruluna gönderilecek.

Hastalık Listesi'nde bulunan tıbbi kriterler Kurumca en geç 3 yılda bir değerlendirilecek. Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliğinde yer alan; çalışma gücü kaybı, vazife malullüğü, harp malullüğü ile erken yaşlanma durumlarının tespiti ile ilgili tüm hükümler yürürlükten kaldırıldı.

-GEÇİŞ HÜKMÜ-

1 Eylül 2013'ten önce çalışma gücü kaybı, vazife malullüğü, harp malullüğü ile erken yaşlanma durumlarının tespiti talebinde bulunan sigortalılar ile bunların hak sahibi veya bakmakla yükümlü olduğu çocukları için, yürürlükten kaldırılan ilgili sosyal güvenlik mevzuatının Kanuna aykırı olmayan hükümleri uygulanacak. Yönetmelik 1 Eylül 2013 tarihi itibarıyla yürürlüğe girecek. - Ankara