Kalp Yetersizliği

Kalp yetersizliği, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde toplum sağlığını ilgilendiren en önemli hastalıklardan biridir. Görülme sıklığı yaşla birlikte artar, tüm kalp yetersizliği hastalarının %70'i 60 yaş ve üzeridir. Hastalık riski 50'li yaşlarda %1 iken, 85 yaş ve üzerinde %60'lara kadar çıkmaktadır. Her yaşta görülebilse de, kalp yetersizliğine esas olarak yaşlı popülasyonun hastalığı olarak bakmak yanlış olmaz.

Kalbin fonksiyonlarındaki bozulma sonucu vücudun metabolik gereksinimlerini karşılayacak kanın yeterince pompalanamadığı veya bu kanın kalp tarafından geri emilemediği durumlara kalp yetersizliği denir. Kalbin pompa görevini esas olarak karıncık kısmı görür. Kulakçıklar daha çok rezervuar durumundadır. Sol karıncık temiz kanı vücuda pompalamaktan, sağ karıncık ise kirli kanı vücuttan emerek, temizlenmek üzere akciğere göndermekten sorumludur. Dolayısıyla kalbin sol veya sağ tarafının etkilenmesine bağlı olarak kalp yetersizliğinin belirtileri de değişir. Sağ kalpteki bir bozukluk kendisini daha ziyade ödem, halsizlik, kilo artışı, karında şişlik ile belli ederken, sol kalpteki bozuklukta nefes darlığı ön plandadır. Ancak çoğu hastada, ağırlıkları farklı olmakla birlikte, hem sol hem de sağ kalp yetersizliği bulguları bir arada görülür.

Kalp yetersizliğinin çok değişik nedenleri vardır. Ancak hemen hemen tüm hastaların üçte ikisinde altta yatan neden koroner arter hastalığıdır. Günümüzde kalp krizinin neden olduğu ölümler zamanında uygulanacak tedaviler ile önlenebilse de geç kalınması durumunda oluşacak kalp kası hasarı hastanın kalp yetersizliğine girmesine neden olabilir. Kalp krizi geçiren erkek hastaların %20'sinin, kadın hastaların ise %40'ının ortalama 6 yıl içerisinde kalp yetersizliğine girdiği gösterilmiştir. Altta yatan diğer olası kalp yetersizliği nedenleri; kontrolsüz hipertansiyon, kalp kapak hastalıkları, viral enfeksiyonlara bağlı veya nedeni saptanamayan kardiyomiyopatiler, bazı kemoterapi ilaçları (özellikle antrasiklin grubu) olarak sıralanabilir.

Ayaklarda ödem, nefes darlığı, çabuk yorulma gibi yakınmalarda ilk akla gelmesi gereken tanı kalp yetersizliğidir. Hastadan alınacak iyi bir öykü, eksiksiz bir fizik muayene hastalıktan şüphelenme için yeterli olsa da kesin tanıyı koymak için genellikle yardımcı labaratuar testlerine ihtiyaç duyulur. Her hastanın mutlaka elektrokardiyografi (EKG) ve akciğer grafisi çekilmeli, standart biyokimyasal testleri değerlendirilmelidir.

Günümüzde ekokardiyografi ve kanda bakılan brain-natriüretik peptid (BNP) seviyesi kesin tanı için altın standarttır. Ekokardiyografi basit bir ultrasonografik yöntemdir. Hastaya hiçbir zararı yoktur. Sadece kalp fonksiyonlarını göstermekle kalmaz, aynı zamanda kalp yetersizliğine neden olabilecek altta yatan organik kalp problemlerini de ortaya çıkarır. Böylece hastalığın tedavisini de yönlendirir. BNP, ağırlıklı olarak kalp kasından kalbin zorlanması sonucu salgılanan bir hormondur. Fizyolojik rolü vücuttaki fazla sıvı ve tuzun böbrekler yolu ile atılmasını sağlayarak kalbi rahatlatmaktır. Dolayısıyla kandaki yüksek BNP seviyesi, kalbin zorlandığına yani kalp yetersizliğine işaret eder. Böbrek yetersizliği ve yaşlılık durumlarında kandaki seviyesi bir miktar yükselirken, kilolu hastalarda kalp yetersizliği durumunda dahi seviyesi düşük olarak kalabilir. Bu hasta gruplarında BNP seviyelerini değerlendirirken yukarıdaki bilgilerin göz önünde bulundurulması faydalı olacaktır.

Bugün için kalp yetersizliğinin ideal bir tedavisinin olduğunu söylemek güçtür. Mevcut tedavi yöntemleri ile her ne kadar ölüm riski azaltılıp, hayat kalitesi arttırılabilse de, ilk tanıyı takiben 5 yıllık ortalama yaşam beklentisi halen %35 civarındadır. Egzersiz kapasitesi iyi olan hastalarda en önemli ölüm nedeni ritm bozukluklarına bağlı 'ani kardiyak ölüm' iken, kapasite düştükçe ölüm daha çok ileri kalp yetersizliğinden kaynaklanır. Yaşayan hastaların önemli bir bölümü de hayatlarını hastane ve ev arasında gidip gelerek geçirirler. Dolayısıyla tedavide ana hedef riskli hastaların önceden tespiti ve erken tedavi olmalıdır.

Tedavide ilk olarak, varsa altta yatan hastalık tespit edilmeli ve ona yönelik tedavi uygulanmalıdır. Kilo kontrolü, egzersiz, sigaranın bırakılması, tuz kısıtlaması gibi hayat tarzı değişiklikleri ilaçsız tedavinin olmazsa olmazlarıdır. İlaç tedavisinde ise, anjiotensin konverting enzim (ACE) inhibitörleri, anjiotensin reseptör blokerleri (ARB), beta blokerler ve aldosteron antagonistleri yaşam kalitesini arttıran ve ölüm riskini azaltan en önemli ilaç grubunu oluştururlar. Bu ilaçlar, uygun olan tüm hastalara başlanmalıdır.Tedavide sıklıkla kullanılan diğer ajanlar idrar söktürücüler (diüretikler) ve digoxin'dir. Bu ilaçlar yaşam kalitesini ve egzersiz toleransını arttırmakta ve semptomatik iyileşme sağlamaktadırlar. Ancak ölüm riskini azaltıcı etkileri yoktur.

Son yıllarda belki devrim sayılabilecek en büyük gelişme kalp yetersizliği tedavisinde kalp pillerinin kullanılmasıdır. Bunlar implante edilebilir kardiyak defibrilatörler (ICD) ve üç odacıklı kalp pilleridir. ICD'lerin tedavideki amacı ani kalp ölümünün önüne geçmektir. Üç odacıklı kalp pilleri ise kardiyak resenkronizasyon tedavisi (CRT) amacıyla kullanılır. Amaç kalp kasılmasındaki uyumlu kasılma (senkronizasyon) bozukluğunun düzeltilmesidir. Kalbin 3 odacığının (sağ kulakçık, sağ karıncık ve sol karıncık), kalp pili aracılığı ile senkron bir şekilde çalıştırılması esasına dayanır. Bu tedavi ile kalp fonksiyonu düzelir, egzersiz kapasitesi artar, mitral kapak yetersizliği azalır ve en önemlisi ortalama yaşam beklentisini uzar. Ancak en ideal şartlarda uygulansa bile vakaların üçte birinde beklenen olumlu yanıt alınamamaktadır. Ayrıca tüm hastalarının sadece %15'i bu tedaviye adaydır. Kalp nakli ve kalp destek cihazları kalp yetersizliğinin cerrahi tedavi seçeneklerini oluşturur. Ülkemizde kalp naklinin uygulama alanı, organ vericisi bulma konusundaki problem başta olmak üzere, değişik nedenlerle son derece kısıtlıdır. Kalp destek cihazları ise esas olarak kalp nakli bekleyen hastalara köprü tedavi fonksiyonu görmektedir.

Sonuç itibariyle kalp yetersizliği, özellikle yaşlı popülasyonda sık olmakla birlikte, her yaşta görülebilen son derece ölümcül bir kalp hastalığıdır. Sadece hayat süresini değil, hayat kalitesini de son derece olumsuz etkiler. Son yıllarda kullanılan yeni ilaçlar ve kalp pilleri ile yaşam beklentisi uzatılmışsa da tedavi seçenekleri halen oldukça kısıtlıdır. Koroner arter hastalığı, kapak hastalığı ve hipertansiyon gibi rahatsızlıkları bulunan riskli hastaların önceden tespiti ve zamanında uygulanacak tedaviler ile kalp yetersizliğinin önüne geçmek tedavide ana hedef olmalıdır.